第35回レオカップエンデューロ　WEB参加申込書

【割引制度】
●エンデューロとスプリントのWエントリーの場合は、エンデューロの1エントリーが1,000円割引となります。
●11月24日以降もエントリーを受け付け致しますが、下記の料金に2,000円増しとなります。

エントリーのきっかけ
エントリーのきっかけ　その他

参加者

■メンバー①
氏名
フリガナ
生年月日 年 　月 　日
年齢 　歳
性別
メールアドレス
メールアドレス（確認用）
郵便番号
住所
住所（フリガナ）
自宅電話番号
携帯番号
※スプリントまたはエンデューロの車両名を必ず入力をお願いします。
スプリント　車両名
排気量
エンデューロ　車両名
排気量
■メンバー②
氏名
フリガナ
生年月日 　年 月 日
年齢 　歳
性別
メールアドレス
郵便番号
住所
住所（フリガナ）
自宅電話番号
携帯番号
チーム名
エンデューロ親子チームで別車両を使う場合のみ記入
エンデューロ　車両名
排気量
ゼッケン
※希望のゼッケン番号がある場合、下記にご記入下さい。　　※希望のゼッケン番号が重複した場合、番号の前か後に｢1｣を付け足して頂きます。例　41→141or411に変更
第一希望
第二希望
第三希望

【参加クラス】

　 クラス 参加人数 競技時間 参加費 申し込み金額
スプリント
1名 2ヒート
10分＋1周
(1ヒート) 		7,000円/1名
(2ヒート) 		　円
エンデューロ
名 90分 10,000円/1名 (追加)6,000円/1名
（1チームは1名もしくは2名とします）
（キッズ参加の場合マシーンチェンジ可）
（50cc以下参加不可）

[～誓約書～]　

必ずご一読ください。
私は、当大会に参加するにあたり、大会規定並びに主催者の指示に従うことを誓約いたします。
また、競技参加に関連して発生した死亡、負傷、その他の事故において私自身、及び私の指定したピットクルー、ヘルパーの受けた損害については、決して主催者及び大会役員、係員、に対して非難したり、責任を追及したり、損害賠償を請求したりしないことを誓約いたします。
尚、大会当日の健康状態を再確認し、体調不良の場合は自ら辞退することを誓約します。
一旦納入したエントリー料はいかなる理由があっても返還の請求はいたしません。

※注：出場ﾗｲﾀﾞｰが満20才未満の場合は当該ライダーの親権者または保護者のお名前を下記に入力してください。
参加選手名欄に記入されたすべて方が
上記の誓約書の同意される場合はチェックを入れて下さい。(※)
誓約書　参加者氏名
誓約書　保護者氏名
(メンバー②)が
上記の誓約書の同意される場合はチェックを入れて下さい。(※)
(メンバー②)誓約書　参加者氏名
(メンバー②)誓約書　保護者氏名

備考